進行方式：依下表所列的問題，詢問長輩並將結果記錄下來，（如果長輩家中沒有電話，可將4-1題改為4-2題），答錯的問題請記錄下來，錯誤請打X，問題及注意事項：
1.今天是幾號？（年、月、日都對才算正確）
2.今天是星期幾？（星期對才算正確）
3.這是什麼地方？（對所在地有任何的描述都算正確；說『我的家』或正確說出城鎮、醫院、機構的名稱都可接受）
4-1.您的電話號碼是幾號？（經確認號碼後證証實無誤即算正確；或在會談時，能在二次間隔較長時間內重複相同的號碼即算正確）
4-2.您住在什麼地方？（如長輩沒有電話才問此問題）
5.您幾歲了？（年齡與出生年月日符合才算正確）
6.您的出生年月日？（年、月、日都對才算正確）
7.現任的總統是誰？（姓氏正確即可）
8.前任的總統是誰？（姓氏正確即可）
9.您媽媽叫什麼名字？（不需要特別證實，只需長輩說出一個與他不同的女性姓名即可）
10.從20減3開始算，一直減3減下去。（期間如有出現任何錯誤或無法繼續進行即算錯誤）
失智症評估標準
•心智功能完整：錯0~2題。
•輕度心智功能障礙：錯3~4題。
•中度心智功能障礙：錯5~7題。
•重度心智功能障礙：錯8~10題。
簡易心智狀態問卷調查表／連江縣衛生局長期照顧管理中心提供
- 2007-05-25
