寒冬臘月，馬祖的海風挾帶著濕氣，顯得格外刺骨。家住南竿復興村的張大姐（化名），看著剛從連江縣立醫院中風情況穩定後出院的八旬老父親，臉上沒有太多喜悅，反而寫滿了愁容。「在醫院有醫生護士二十四小時協助，我們很放心；但醫生說可以回家了，我們心裡卻開始發慌。家裡有樓梯怎麼辦？我們都不懂照顧，連怎麼正確抱他下床都怕弄傷他。」

　張大姐的焦慮，並非個案，而是許多馬祖家庭共同面臨的困境。「當家人拿到出院通知單的那一刻，往往是另一個照顧危機的開始。」這段從「醫院病床」回到「自家門口」的路程，看似最近，在缺乏足夠支持的情況下，卻成了許多家庭眼中「最遙遠的路」。如何避免「出院即失能」，縮短照護的空窗期，正是當前台灣長照體系最嚴峻的考驗。

超高齡社會巨浪來襲，長照 3.0 聚焦「無縫轉銜」

　台灣人口老化的速度猶如失速列車。根據國家發展委員會最新的推估數據顯示，台灣已正式跨越門檻，成為「超高齡社會」，65歲以上老年人口占比已突破 20% 的大關^[1]。面對如此龐大且迫切的照護需求，中央政府正積極擘劃「長照 3.0」政策藍圖。

相較於長照2.0著重於服務資源的佈建與擴充（如廣設日照中心、巷弄長照站），衛生福利部多次強調，長照3.0的核心關鍵，在於打破醫療體系與社會照顧體系之間的高牆，強化「出院準備與轉銜服務」。其政策目標是要讓「照護計畫在住院時就啟動」，透過醫療端與長照端的早期對話，而非等到病人出院回家、家屬手足無措時才開始亡羊補牢。

馬祖挑戰更艱鉅：高齡化與地理隔閡的雙重壓力

　鏡頭轉回我們連江縣。根據連江縣政府民政處的最新統計，截至2025年底，本縣老年人口比率已達19.2%^[2]，高齡化程度緊追全國平均水平。然而，馬祖面臨的挑戰比起台灣本島更為艱鉅。

四鄉五島的地理隔閡、冬季交通的不確定性，加上青壯年人口大量外流至本島工作，使得留在島上的長輩一旦發生急性醫療需求住院，出院後的居家照顧人力便顯得捉襟見肘。在馬祖，經常是「老人照顧老人」的景象，一旦家中主要的長輩倒下，往往意味著整個家庭系統陷入混亂。

在地觀點：資訊斷層是最大痛點

　連江縣衛生局坦言：「過去最大的斷點在於資訊不對稱與時間差。」家屬在親人住院期間，心思全放在病情變化上，很難有心力去了解長照資源。等到突然接到出院通知，才驚覺家裡環境不適合病人居住，或是不知道該去哪裡申請居家服務員。「這個『等待被服務』的空窗期，短則數天，長則數週，對於剛出院、身體功能尚未恢復的長輩來說，風險極高，很容易因為照顧不當而再次入院。」

長照 3.0 在馬祖：出院準備小組提前介入

長照3.0的政策若要真正落實到馬祖鄉親身上，意味著連江縣立醫院與連江縣長期照顧管理中心的網絡必須結合得更緊密。

　114年7月開始，為銜接長照3.0，本縣已開始試辦「出院準備銜接長照服務」。衛生局舉例說明，當一位住在北竿、因跌倒骨折在南竿縣立醫院住院的阿嬤，經醫師評估後續出院後有照顧需求後，醫院的護理師就會立即通報長照中心。照顧管理專員將會在阿嬤出院前就進入病房，與家屬面對面商討：「阿嬤回到北竿老家後，需要申請就醫交通接送車服務嗎？家裡有門檻無扶手需要協助申請輔具補助來改善嗎？是否需要物理治療師或護理師到家裡指導照顧者正確的照顧技巧？」這意味著長輩返家的第一天，復康巴士、居家服務或生活輔具便能立即進場，補足照護空窗期。

「我們的目標是把資源連結提早到住院期間完成，讓長輩出院回到家的當天或隔天，長照服務就能進場，真正做到無縫接軌。」衛生局堅定的表示。

馬祖在地化的暖心守護

　在本縣「四鄉五島」的特殊地理環境下，長照服務的落實更具挑戰。為了接住每一個家庭，連江縣衛生局積極於各島廣設社區式長照機構(籌設東引鄉小規模多機能服務中心)、社區照顧據點(介壽、津沙、東莒、塘岐)、失智照顧據點(復興)及銀髮健身俱樂部，更針對各島特性加強了「輔具與居家無障礙改善」、「專業復能服務」、「交通接送」與「居家醫療」的資源投注。

「長照3.0不只是一項政策，它是一份對鄉親的承諾，」衛生局官員指出。透過醫療長照的整合，馬祖鄉親現在能更快速地取得資源，讓長輩能在熟悉的石屋與海風中，安心地在地安老。

結語：一通為長者與家屬指引方向的安心電話，『1966』

　其實，這段最遙遠的路，並不需要家屬獨自走完，只要家中有65歲以上失能長者（原住民55歲以上）、領有身心障礙證明失能者，或是任何年齡的失智症患者，在面臨照護需求時，只需撥打「長照專線：1966」，這通電話將連結起專業的評估團隊與豐富的政府資源，讓每一位有照顧需求的家庭，都能夠縮短那段從醫院到家門的心理距離，讓照顧的路不再孤獨，而是充滿支持與尊嚴的歸家路。