在馬祖，我們陪著長者，把能力一點一滴找回來。

　不是催促，而是等候；

　不是替代，而是扶持。

　讓他們在熟悉的家、熟悉的島嶼裡，

　繼續活出自己。

　隨著馬祖地區邁入高齡化社會，長者的健康維護、失能預防與日常生活照護需求逐漸增加。因應人口老化所帶來的挑戰，長照2.0推動的「居家復能服務」成為協助長者維持功能、延緩失能的重要支持。本服務強調「在家復能、在地生活」，透過多專業團隊進到個案家中，以真正貼近生活的方式，協助長者重新找回能力、重建自信，並減輕家屬照護負擔，讓長者能在熟悉的家園中生活得更自在、更有尊嚴。

一、什麼是居家復能？

讓能力回到生活

　居家復能是一項由 專業團隊（復健科醫師、物理治療師、職能治療師、照顧服務員） 共同合作的服務。他們會進入個案家中，根據長者的實際生活環境，評估需求、設計獨立化功能訓練，協助提升或恢復日常生活能力。

　復能並不是單純「協助完成」，而是 幫助長者重新做回本來會做的事情。其訓練內容包括：

　1、自我照顧訓練：洗澡、穿脫衣物、進食、如廁、上下床

　2、居家環境改善：移除障礙物、防滑設施、加裝扶手

　3、輔具評估與教學：例如助行器、輪椅正確使用

　4、家屬與照顧者指導：學習陪伴與照護技巧，共同參與復能

　復能服務強調 以目標為導向，例如設定「三個月內能獨立上下床」，並依據長者進步狀況進行彈性調整。最重要的是———復能不僅是課表式訓練，而是將訓練融入每一天的生活中，讓長者在自家環境中真正學會、真正使用。

二、居家復能與

醫療復健有何不同？

　醫療院所復健像是「學校」：

　患者前往醫院或診所，由治療師指導肌力、關節活動度、轉移位等訓練。

居家復能則像「生活教室」：

　專業人員走進個案家裡，協助長者把能力應用在日常生活中，例如：

　1、如何在自己家的床上安全翻身

　2、如何從自家沙發站起來

　3、如何在習慣的廚房煮東西

　4、如何安全地使用浴室

　因此，復能的終點不是離開診間，而是 回到廚房、回到浴室、回到熟悉的客廳，回到屬於自己的生活節奏。

　復能不是要求長者恢復成過去的樣子，而是 找到「今天的我，也能好好生活」的可能。

三、馬祖的地理限制：

讓復能服務更顯重要

　馬祖由多座島嶼組成，地勢崎嶇、山坡道路交錯，長者生活活動範圍受限，加上醫療、照護資源相對不足，使得失能長者面對的風險更高。

　常見困境包括：

　1、跌倒後無法立即就醫

　2、突發疾病需舟船後送，治療時程延誤

　3、長者返家後無人照顧

　4、家屬白天需上班，擔心長者獨自在家可能再次意外

　這些挑戰使得復能服務的重要性更加提升。透過居家復能協助長者重建日常功能，可以減少跌倒風險、預防再次住院，也能降低家屬負擔。

　跌倒危險因子包括：

　1、肌力、平衡感下降

　2、慢性疾病

　3、多重藥物

　4、不安全的居家環境

　5、不合適的鞋具或輔具

　透過復能介入與環境改善，可以有效降低上述風險。

四、復能的理念與

長照 2.0的核心精神

　依據長照2.0的復能目標，核心精神包括：

　1、促使個案參與有意義的生活活動，提升自主性與生活品質。

　2、促進或維持個案最大可發揮的功能表現。

　3、減輕照顧者負擔，降低整體照護壓力。

　4、協助個案恢復或學習適當技巧，回到最佳生活狀態。

　國際高齡聯盟提出，復能就是 規劃一個支持性的環境（enabling environment），讓長者能重新執行對自己有價值的活動，不因失能而失去過有尊嚴、有意義生活的權利。

　復能服務的特色包括：

　1、適合新近失能、輕中度失能個案

　2、訓練時間短而密集（6–12 週）

　3、所有專業人員共同朝向同一個目標

　4、設計「可達成」且符合個案能力的訓練

　5、與家屬、照服員合作

　6、將復能融入日常生活作息

五、讓「家」成為最安心的照護環境

　在馬祖地區，失能照護不僅是醫療與制度的問題，更是一場需要家庭、社區與社會共同參與的長期挑戰。

　我們照顧的，不僅是身體逐漸衰退的長者，而是 一段親情、一個家的完整、一份安心與尊嚴。

　透過復能服務、環境調整、輔具運用與家庭支持，我們希望讓每一位長者可以：

　1、活得更安全

　2、活得更自主

　3、活得更有品質

　4、活得在地、活得安心

　讓家，不只是居住的地方，而是長者 最溫暖、最自在的復能場域。

　圖片來源：連江縣長期照顧管理中心-北竿分站提供)

　資料來源：長期照顧司/更新時間：114-08-22

　資料來源：【台灣居家醫療醫學會專欄】居家復能是生活重建讓長者重新做自己/王維弘/台灣居家醫療醫學會理事、維弘復健科診所院長