隨著馬祖地區高齡化現象日益明顯，長者的失能照護問題逐漸成為社會關注的焦點，為落實「在地安老」的政策目標，推動預防及延緩失能服務，期能達到預防跌倒、延緩失能，維持長輩身體功能、延長健康餘命，進而減少不健康存活年數，讓老年人能在地幸福安老，年輕人能安心扶老。

　馬祖地區屬列島行地理環境，地勢多為崎嶇島嶼、畸零分散，許多長者生活範圍受限於島嶼的大小，加上離島上醫療與照護資源相對不足，若發生突發疾病或是跌倒意外，往往難以及時獲得診斷出與治療，須轉赴台灣醫院就醫與休養。長者返家後，家屬因工作無法隨時照顧，易擔憂長者獨居期間再度發生跌倒等意外，造成身心壓力與照顧負擔。

　為解決上述問題，社區式服務「小規模多機能服務中心」提供了一種社區整合式的照護新模式。此中心以日間照顧服務為基礎，結合居家服務與臨時住宿照顧，依長者及家庭需求提供多元、彈性與個別化的支持。透過此模式，長者可在熟悉的社區環境中持續生活，同時獲得妥善照護，並有效減輕家屬負擔。

　隨著高齡化社會的加劇，如何在地提供連續性照顧服務，已是不可迴避的重要課題。現行的日間照顧中心除原有的日間服務外，若能進一步整合居家與臨時住宿服務，將更能滿足家庭多元需求。例如：長輩白天於日照中心參與活動，晚上回家與家人團聚；而當長者不便出門時，則由中心派員提供居家照顧，使照護更具彈性與貼近生活。如此可讓長輩安心留在家鄉安老，也讓家屬更放心托付，達成「在地共照、幸福安老」的願景。

一、小規模多機能服務對象：

　社區整體照顧模式係以照顧管理制度為基礎，服務對象皆須經照管中心評估為日常生活需他人協助之失能、失智者，包括下列對象：

　1、65歲以上失能老人(含僅IADL需協助之獨居老人)。

　2、失能身心障礙者。

　3、55-64歲失能原住民。

　4、50歲以上失智症者。

　5、僅IADL失能之衰弱老人。

二、中心服務項目：

　（一）日間照顧服務：

　個案白天於日間照顧中心接受照顧服務，內容包含日常生活照顧、餐食供應、交通接送、文康休閒活動等，以協助維持長輩身心功能並提升生活品質。

　入住日間照顧中心之長者，除可於中心內參與各項活動外，亦可共同參與社區舉辦之活動時，藉此增加生活多樣性與人際互動，促進長者間情感交流，並強化中心與社區各單位間的合作網絡。

　此外，社區中如有長者有照顧需求，亦可由相關單位轉介至照管中心辦理評估，經評估符合資格者，即可進入日間照顧中心，接受更完善且持續性的照顧服務。

　1、生活照顧：由經過專業訓練之護理人員、照顧服務員，照顧長輩飲食起居等日常生活，並鼓勵長輩參與團體活動，健康促進、文康休閒活動等以維繫友誼關係，充實精神生活。

　2、社工服務：提供長輩心理諮商與輔導，建立個案輔導記錄。定期辦理家屬聯誼、社區活動，使受托之長輩，不致與家庭、社區隔離。

　3、醫療保健服務：由醫師，定期為長輩診察，建立長輩之完整病歷資料，以隨時掌握長輩健康狀況，提供適切之醫療服務。並定期為長輩健檢提供諮詢，保健、復健服務，以維護其健康。

　4、健康促進：提供各式健身器材並每週安排2次以上健口操、五行健康操，透過規律的運動來減緩銀髮族老化速度，並落實『健康老化』之目標。

　5、文康休閒活動：安排棋藝橋牌競賽、懷舊電影欣賞、書報雜誌閱覽、外出旅遊活動、參加各類節慶活動以調劑其生活，充實其生活內涵。

　6、志工服務：招募培訓志願工作人員，協助機構推展相關服務，並運用社會資源，舉辦各項敬老活動，使長輩獲得更多社會關懷。

　7、備餐服務：提供午餐、茶水、點心等。

　（二）居家服務：當長輩不想出門時，由服務人員到家中提供服務。

　1、協助如廁、沐浴、穿換衣服、口腔清潔、進食、服藥、翻身、拍背、肢體關節活動、上下床、陪同散步、運動、協助使用日常生活輔助器具、陪同或代購生活必需用品、陪同就醫或聯絡醫療機關（構），維護長者生活起居空間之環境整潔與安全及其他個別需求之服務。

　2、發現長者任何異常情況，即時報告居服督導及照管中心照管專員處理。

　3、配合照管中心評估所需服務之案家，協調最佳照顧計畫，為長者做最適切之居家照顧。

　4、居服督導每月不定期前往案家進行訪視及督導查核服務是否落實，除可了解案家的健康狀態，及服務回饋，進而調整服務內容，維持品質。

　（三）臨時住宿：當家屬臨時有事無法照顧時，長輩可選擇每個月最多15天臨時入住中心過夜，並可提供夜間餐飲、沐浴等服務。

　在保障長者基本生活品質的基礎上，讓長者享有安心、安全有尊嚴的照護環境，是我們共同的目標。失能照護是一場長期而多層次的挑戰，需仰賴家人、社會、社區與制度的共同努力與支持。

　我們所照顧的，從來不僅是身體逐漸不便的長者，更是那份牽繫親情的關懷與一個家庭的完整。唯有透過細緻的規劃、安全的設計與充足的資源運用，方能讓「家」真正成為每一位失能者最溫暖、最安心的所在，實現「在地安老、尊嚴共照」的願景。