臺馬輪917海上航行機械故障失去動力事件連江縣政府專案報告報告人:縣長 陳雪生

  • 2006-09-29
 壹、事件發生過程
 22:00 臺馬輪準時駛離基隆港西二號碼頭。
 22:12 船長通知基隆港務臺駛離防波堤。
 22:20 臺馬輪行經北緯25度13.5分東經121度45.5分,約基隆港防波堤外2浬處,因2號發電機跳機,使得兩部主機同時停止運轉,船隻失去動力。當時機艙值勤人員為大管、二管、三管、銅匠、加油等五人,輪機長季壽山立即前往機艙處理,船長立即以VHF緊急通報基隆港務臺,並研判無立即危險。
 22:30 輪機長向船長回報已掌握問題,正積極搶修中,約十餘分鐘即可逐步啟動。
 22:45 完全恢復電力供應。
 22:50 兩部主機啟動正常運作。
 22:55 船長向基隆港務臺回報一切正常,並通報基隆港務局科長、馬祖港務處王處長、新華公司。
 23:00 正常航行。
 貳、事件發生之危機處理
 (一)船長:
 停電後,立即通知基隆港務臺、新華公司柳經理,除指示事務長及大副速往客艙安撫旅客與查看甲板是否有安全顧慮外,並要求(1)、水手長準備雙錨待命。(2)、開啟船上兩盞紅燈告知附近船隻「本輪無法正常運轉」。(3)、檢查各項儀器功能是否運作正常。(4)、監看船位、水流與附近水面船隻動態等。經分析風力(5-6級陣風8級)、水流(未朝向岸邊)及附近船隻狀況,判斷該輪並無立即危險,22:30接獲輪機長回報已掌握問題並在搶修中,將情況再向基隆港務臺及新華公司報告,22:40再次確認船位無變化。22:45電力恢復,22:50主機恢復動力。
 完成航儀檢查及航向調整一切正常後,電報基隆港務臺准予繼續開航,於23:00啟航,隨即率同大副及事務長巡視各處及客艙,旅客均平安無事,並電告馬祖港務處及新華公司等相關單位。
 (二)輪機長:
 22:00完成主/輔機待命,上駕駛臺開航駛離基隆港,22:20船上電力、主機動力消失,立即下機艙檢查。經詢大管輪狀況及檢查,發現2號空氣瓶因漏氣空壓降至10Kg/cm2,關閉輸出閥。而1號空氣瓶雖空壓維持正常22Kg/cm 2,因輸出閥未同時打開也使1號發電機未能自動啟動,無電力供應。後經查證2號發電機自動停機係因潤滑油壓過低自保所造成。
 經狀況研判及檢討問題所在後,先開啟1號空氣瓶輸出閥,啟動3號小型發電機供電,於22:45啟動兩部主發電機後,並聯三部發電機恢復全船電力供應,在進行發電機及主機檢查,確認無其他問題,並在2號空氣瓶加壓完成後,於23:00恢復正常航行。
 (三)事務長:
 22:00船上電力突然消失,船艙內僅剩緊急照明燈,立即依通報機制向新華公司回報,並往機艙瞭解情況,除指示服務生劉增芳、章上力於服務臺安撫旅客外,並通知服務生謝婉真待命廣播(廣播系統因電力中斷,無法廣播)。後經瞭解狀況確認機艙能自行處理,於10:45電力系統恢復,22:50請服務生謝婉真廣播向旅客說明並致歉。23:30陪同船長巡視全船,均平安無事,此時旅客多已上床就寢。
 (四)新華公司:
 22:20接獲船長船舶失去動力電話後,柳經理立即趕至基隆掌握狀況,並分別與連江航業、基隆港務局、海巡隊報告保持聯繫,隨時請求支援,另請交通局長通報縣長。22:40再電請事務長要求務必以安撫旅客為優先,23:00恢復航行後,向縣政府、連江航業、基隆港務局、海巡隊等相關單位回報解除狀況。
 參、檢討事項
 本府交通局邀集連江航業公司、新華公司及船長等檢視海事報告後,對於事件經過審核,輪機長於第一時間發現事件問題,係因2號發電機滑油低壓自保系統啟動自動停機及空該航次突發狀況之主因。因此,機艙內部管理機制及對各系統的訓練及演練都有待加強。另廣播系統無電源,未能即時通報旅客有待改善,仍應加強災害防救宣導訓練。
 對於此次因大管輪操作不當及廣播系統無電力供應,導致此事件發生及造成旅客不安,縣府對新華公司要求立即改善及失職人員予以嚴處,並承諾今後將加強操作訓練及災害防救演練。
 肆、改進措施
 (一)強化危機處理能力
 臺馬輪對原表格之各項科目演練(包含逃生、滅火、醫療急救、機械故障、人員落水、擱淺、撞船等突發事件),應對所有船員加強宣導且能熟悉各種狀況所賦予之工作任務(納入船員工作手冊備忘錄)落實執行,以維航安。
 (二)落實平時之航修保養及開航前測試
 每週定期航修日應確實做好各部門保修工作,各部門主管嚴格監督各項保修施作完成與否,並認真追蹤與考核,俾利航行前各項測試均能做到零缺點;對於停航逾二日以上,新華公司亦應明確建立船員保修工作分配,並作成記錄備查。
 (三)加強連江航業公司監督之機制
 連江航業公司對於臺馬輪有關航安及航修業務,應積極主動稽核,船上各項狀況演練應列入定期及不定期抽檢項目,並將作成記錄完整保存;若發現缺失,除列入考評紀錄,並要求即刻改善。
 伍、結語
 臺馬輪跳機事件發生之後,縣本府立即接獲通報,成立危機處理小組,並透過衛星電話,與船方保持密切連繫,所幸船長對此事件危機處理得當,動力即時恢復,爾後縣府將引以為鑑,加強船隻管理及適度模擬演練。
 對於此事件造成旅客之不安,本府及所屬團隊向社會大眾致最深切之歉意。